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Controllo intensivo rispetto a meno intensivo della pressione arteriosa per prevenire il rimodellamento cardiaco avverso nei bambini con malattia renale cronica: studio HOT-KID

La pressione arteriosa target ottimale per ridurre il rimodellamento cardiaco avverso nei bambini con malattia renale cronica è incerta. Si è ipotizzato che una pressione sanguigna più bassa riduca il rimodellamento cardiaco avverso.

HOT-KID, uno studio a gruppi paralleli, in aperto, multicentrico, randomizzato e controllato, è stato condotto in 14 centri clinici in Inghilterra e Scozia.
Sono stati inclusi bambini di età compresa tra 2 e 15 anni con malattia renale cronica di stadio 1-4, con una velocità di filtrazione glomerulare stimata ( eGFR ) superiore a 15 ml/min per 1.73 m2, e che potevano essere seguiti per 2 anni.

I bambini in trattamento con farmaci antipertensivi erano ammissibili purché si potesse modificare con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina ( ACE ) o bloccanti del recettore dell'angiotensina ( ARB; sartani ) se non stavano già ricevendo queste terapie.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale al trattamento standard ( target auscultatorio della pressione arteriosa sistolica in ambulatorio tra il percentile 50 e 75 ) o al trattamento intensivo ( target sistolico inferiore al percentile 40 ).

Gli ACE-inibitori o i sartani sono stati utilizzati come agenti di prima linea, con la dose titolata ogni 2-4 settimane per raggiungere i livelli di pressione arteriosa target.

L'esito primario era la differenza annuale media dell'indice di massa ventricolare sinistra ( LVMI ) mediante ecocardiografia misurata da un osservatore in cieco ed è stata valutata nella popolazione intent-to-treat ( ITT ), definita come tutti i bambini sottoposti a randomizzazione indipendentemente dalla pressione arteriosa raggiunta.
Gli esiti secondari e di sicurezza erano le differenze tra i gruppi nello spessore medio relativo della parete del ventricolo sinistro, la funzione renale e gli effetti avversi e sono stati valutati anche nella popolazione ITT.

Tra il 2012 e il 2017, 64 partecipanti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo di trattamento intensivo e 60 al gruppo di trattamento standard ( l'età media dei partecipanti era di 10.0 anni, 69, 56%, erano maschi e 107, 86%, erano di etnia bianca ).
Il follow-up mediano è stato di 38.7 mesi.

La pressione arteriosa è risultata più bassa nel gruppo trattamento intensivo rispetto al gruppo trattamento standard ( pressione sistolica media inferiore di 4 mm Hg, P=0.0012 ) ma in entrambi i gruppi era vicina al percentile 50.
La riduzione media annua dell'indice LVMI è stata simile per i trattamenti intensivi e standard ( -1.9 g/m2.7 vs -1.2 g/m2.7, con un effetto di trattamento di -0.7 g/m2.7 all'anno; P=0.76 ) e valore medio in entrambi i gruppi alla fine del follow-up entro il range normale.

Al basale, l'elevato spessore parietale relativo era più marcato dell'aumento dell'indice LVMI e la riduzione dello spessore parietale relativo era maggiore per il gruppo di trattamento intensivo che per il gruppo di trattamento standard ( -0.010 vs -0.004, effetto del trattamento -0.020 all'anno, P=0.0019 ).

In tutto 6 partecipanti ( 5% ) hanno raggiunto una malattia renale allo stadio terminale ( eGFR inferiore a 15 ml/min per 1.73 m2; 3 in ciascun gruppo ) durante il corso dello studio.
La differenza di rischio tra i gruppi di trattamento è stata pari a 0.02 ( P=0.82 ) per gli eventi avversi complessivi e pari a 0.07 ( P=0.25 ) per eventi avversi gravi.
Il trattamento intensivo non è stato associato a esiti renali peggiori o maggiori effetti avversi rispetto al trattamento standard.

Questi risultati hanno indicato che il rimodellamento cardiaco nei bambini con malattia renale cronica è correlato al controllo della pressione arteriosa e che un obiettivo di pressione arteriosa sistolica ambulatoriale al percentile 50 è vicino all'obiettivo ottimale per prevenire l'aumento della massa ventricolare sinistra. ( Xagena2023 )

Sinha MD et al, Lancet Child & Adolescent Health 2023; 7: 26-36

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